Новый больничный и технический прогресс

С 1 июля 2011 года внедрён новый бланк листка нетрудоспособности. Эта мера имеет несколько заявленных целей, среди которых можно выделить две, более всего бросающиеся в глаза.

Первая цель – борьба с коррупцией. Врачи злодейски наживаются на незаконной выдаче больничных листов. Поэтому изобретён новый бланк больничного себестоимостью 800 рублей с мощными степенями защиты. Другая цель вторична по отношению к первой; она предполагает возможность чтения больничного листа при помощи ЭВМ, или, выражаясь по-современному, компьютера. Человек, таким образом, вытесняется из обеспечения этой формы социального страхования, вытесняется ровно наполовину. Известно, что люди могут не только злоупотребить, но и ошибиться. Авторы нового больничного предлагают нам тезис о том, что ЭВМ как раз не может стать источником либо инструментом коррупции и даже не может просто ошибиться. Врач, таким образом, теперь не только врач, но и приложение к гипотетической электронной вычислительной машине, которая будет читать больничный. Поэтому доктор должен заполнять данный документ не как его учили согласно чистописанию, а печатными буковками. Каждая буковка в своей клеточке. И не дай Бог буковка выйдет за клеточку и даже соприкоснётся!.. В осмотре больного появился, таким образом, центральный, сакральный момент. И заполнять больничный лист нужно не абы какой ручкой. А гелевой, и притом чёрного цвета. И всё опять же – для компьютера, для него, родимого. Слава Богу, что есть гелевые ручки!..

Внедрение новой формы листка нетрудоспособности драматически осложнило работу лечебных учреждений, как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных, в которых врачами выдаются больничные листы. Первоначальная реакция работников здравоохранения на форму нового больничного листа была, разумеется, шоковой. Началась невольная порча больничных в массовых количествах. Испорченные бланки больничных – это дополнительный источник переживаний для врачей. Это не шутка. Хочу напомнить, что врач – существо нежное, требующее бережного обращения. Переживания из-за испорченных больничных могут иметь разные последствия. Это и срыв своего настроения на пациентах. Если врач всеми силами избегает демонстрировать больным своё настроение, оберегает пациентов от своих проблем, то последствия могут быть и другими – усталость и истощение от работы, врачебные ошибки и упущения. Самое безобидное последствие – дефекты в писанине и отчётности, с различными результатами для врача: от нахмуренных бровей начальства до выговоров.

На обратной стороне больничного приводятся подробные разъяснения о правилах его заполнения, Разъяснения есть и в "Письме Фонда социального страхования РФ" от 15 июля 2011 г., изложенные насупленным наукообразным тоном. Чувствуется, что усилий затрачено немало, авторы со всей серьёзностью отнеслись. Текст окрашен бесхитростным обаянием первопроходцев, самозабвенно, с добротным фанатичным усердием продвигающих дорогую им идею. Цитирую: "Кавычки, точки, запятые, тире, знак номера в наименовании организации не применяются" - для экономии места, знамо дело. «Выход за границы информационного поля не допускается, запись наименования прекращается» - с этой же целью. «При фамилии врача, превышающей 14 букв, заполняется фамилия без инициалов». Размер больничного увеличили вдвое, и теперь нужно экономить место, всё логично.

Таким образом, пресловутый "интернет-язык", вошедший в анекдоты, не всегда является шуткой. А место экономить приходится: многие организации имеют название, не умещающееся в строку из 38 знаков, и для таких случаев предусмотрена целая система сокращений, указанная в приложении к упомянутому «Письму…». Эта система сокращений включает не только широко известные «АО», «ОАО», «ЗАО», «ООО», «ТСЖ», но и такие: «БУ» (бюджетное учреждение), «ОДО» (общество с дополнительной ответственностью), «ПК» (производственный кооператив), «ОО или ОРО» (общественная и/или религиозная организация), «ОЮЛ» (объединение юридических лиц), «ОКХ» (объединённое крестьянское (фермерское) хозяйство), «ПКООП» (потребительский кооператив), «СОНТ» (садоводческое, огородническое или дачное некоммерческое товарищество).

Авторы новой формы больничного полагают, что безграничное доверие к точности и объективности автоматического считывания больничных листов стоит перечисленных жертв, включая затраты и на бланки больничных. Надо отдать должное Фонду социального страхования: в Письме от 28 октября, которое процитировано в "Медицинской газете" (№ 88, 2011 г.), отменены некоторые предыдущие положения Порядка выдачи листков нетрудоспособности, в том числе самые изуверские - например, запрещение сгибать больничный (огромный, формата А4 – попробуй умести его в обычную дамскую сумочку!); в больничный лист разрешено вносить до трех исправлений. Сгибание и исправления считались Порчей Листка Нетрудоспособности, этого рядового по сути, банальнейшего документа массового использования…

13 лет назад я был в интернатуре. Доцент, который преподавал нам поликлиническую педиатрию, инструктировал нас по некоторым вопросам документации. (Правильно, кстати, что по некоторым, а не по всем – распугал бы многих будущих участковых педиатров. Хотя объём врачебной отчётности был тогда на порядок меньше, не чета нынешнему) В те времена, когда не было ни ЕГЭ, ни вредительских реформ здравоохранения и образования с дикой обязанностью школ и больниц «зарабатывать», о которой ни один чиновник не скажет ни в одном интервью средствам массовой информации, ещё до отмены бесплатного проезда военнослужащим и прочей монетизации - в те времена направление ребёнка на госпитализацию можно было писать на обычном рецептурном бланке. Теперь всё не так, для работы участковым врачам создают ну буквально все условия. Вместо одной формы направления для посева кала на кишечную группу, для взятия мазков из зева, для взятия крови на группу и резус-фактор, для взятия крови на инфекции введены разные бланки направлений! Однажды, когда я вызвал «скорую» для госпитализации, написал по старинке направление на рецептурном бланке, моё направление было прислано в поликлинику по факсу!!! С целью наказать и проучить. Заодно пригодилось наличие факса.

Трепетное, культовое отношение к компьютерной обработке документов как к гаранту объективности сыграло, судя по всему, существенную роль и в внедрении ЕГЭ. Электронизация захватывает образование и здравоохранение, задаёт тон, меняет систему ценностей. В конце прошлого года Департамент здравоохранения Москвы ввёл запись для приёма участковых педиатров. С одной стороны эта угрюмая мера призвана наводить, как говорится, порядок, хотя в действительности наведение порядка – в значительной степени прерогатива участковых врачей. Участковые педиатры сами без посторонней помощи наводят порядок в своей работе. Очереди на приём к педиатру традиционно считаются признаком беспорядка. Но очереди – в первую очередь отражение самой сути работы участкового врача в условиях массового потока больных, и дискомфорт от очередей преувеличен. Другая причина очередей к врачам – кадровая, которую также нужно решать. Основная часть населения участка (которая чаще и регулярнее обращается в поликлинику) в достаточной степени обучаема, и мне не составило труда приучить народ не приходить под конец приёма, приходить пораньше, не спать утром до десяти – одиннадцати часов. После этого утренний приём, который согласно расписанию длится до 12.00., перестал продлеваться до 13.30. – 13.50. Народ, разумеется, приходит и до 12.00., но уже в приемлемом количестве, охотнее стали приходить с утра. Внедрение записи к участковым педиатрам вносит мрачную официальность в святая святых – в отношения между участковым педиатром и медсестрой, с одной стороны, и семьёй ребёнка – с другой. Департамент здравоохранения в своих бумагах благоразумно указывает, что внедрение записи к педиатрам «не должно сопровождаться отказом в приёме», но это понятно и без Департамента. Никто не в силах препятствовать врачу в приёме тех, кто не записан, и без дела врач с медсестрой долго не засидятся.

Однако прием педиатров по записи имеет и другую составляющую, которая, скорее всего, и является главной: это этап перехода к Электронной Регистратуре. А бедные школьные учителя, например, познали Электронный Дневник и Электронный Журнал. После каждого урока необходимо безотлагательно посылать электронным способом данные об успеваемости детей, и Министерство образования может проверить это в любую минуту с соответствующими выводами. Немедленно поставить ребёнку оценку и задокументировать это - действительно, что может быть более важным и более срочным? Вот чем надо заниматься учителю во время перемены, вместо отдыха, вместо восстановления сил между уроками. В СССР для таких случаев использовался термин «вредительство». Как в подобных условиях предполагают сохранять опытные кадры и привлекать молодёжь? Таки проникли в нашу жизнь электронные пациенты и электронные учащиеся вместе с электронными начальниками и директорами, впёрлись к нам на стол ногами, грозя выгнать за ненадобностью живых (не виртуальных) детей и нас вместе с ними. Пока они этого не боятся, пребывая, судя по всему, в подсознательной уверенности, что старые кадры проработают ещё долго и не дадут загубить здравоохранение и образование.

И вся эта Электронная Регистратура (к которой, надо полагать, присоединятся Электронный Гардероб, Электронный Лифт, Электронный Кабинет и Электронный Фонендоскоп) намного серьёзнее, чем кажется. Возможностей, которые даются электронным документооборотом, значительно больше, чем их требуется с точки зрения дела. И вышестоящие инстанции действуют уже под диктовку этих возможностей. Электроника нагло встаёт между врачебно-сестринской бригадой и семьёй пациента. Цитирую «Российскую газету» от 1 марта 2012 г.: «Что касается тех, кто записался на приём и не пришёл и в результате, с одной стороны, врач зря потерял время в ожидании больного, а с другой стороны – к нему не попал тот, кто хотел прийти, то им глава департамента (имеется в виду глава департамента информационных технологий г. Москвы А. Ермолаев – М.П.) пригрозил санкциями: ”Система предусматривает ведение учета добросовестности пациентов с точки зрения их посещения и накладывает определённые ограничения на того, кто регулярно записывается и не является”». Оценка «добросовестности» пациентов – со всех «точек зрения» - компетенция исключительно участкового врача и медсестры, то есть участковой педиатрической бригады, без участия посторонних. Ибо никто не может знать истинную обстановку в семье лучше, чем участковая бригада. Именно от участковой бригады может получать всю информацию о «добросовестности» или «недобросовестности» пациентов и/или их родителей любой узкий специалист, любой администратор (заведующий отделением, главный врач, руководитель Департамента здравоохранения, министр, президент страны), работник страховой компании, представитель санэпидемстанции, а также любой адвокат, журналист, прокурор, милиционер (полицейский) и кто угодно. Добросовестность пациента и/или его родителей и других родственников – это, мягко говоря, не только явка на приём как штык. Это и точность сведений о подъезде, этаже, коде подъезда (домофоне), о неработающем домофоне и неработающем звонке входной двери. Это и полные сведения о перенесённых заболеваниях, аллергиях и о текущих жалобах, предоставляемые врачу. Это и своевременное прохождение диспансеризации. (В частности, большинство подростков 15-17 лет нужно буквально водить за руку, и низкий поклон их мамам и папам, бабушкам и дедушкам, иногда даже братьям и сёстрам.) Добросовестность - это и уважительное отношение к работникам регистратуры и к диспетчерам, записывающим вызов.

До настоящего времени единственным обстоятельством, предполагающим военную дисциплину заболевшего с обязательной явкой в назначенный день, является факт выдачи больничного листа. Что касается всех прочих случаев… Посмотрев ребёнка на дому, я назначаю день явки. Если семья хорошая – то есть не асоциальная, если ребенок болеет не тяжело, тем более когда ребёнок не первый и семья опытная, то нет ничего плохого в том, что они придут не через 4-6 дней, когда я назначил, а через 1 - 2 недели, то есть после выздоровления. И тогда вместо 3-5 посещений поликлиники будет 1-2 посещения. Не все родители являются фанатами хождения в поликлинику, и я их понимаю. «Записался на приём и не пришёл … врач зря потерял время в ожидании больного». Со всей ответственностью заявляю, что никакой потери времени нет. Врач получает время, которое необходимо для восстановления сил после бесед с больными и осмотров больных. В промежутках времени, когда нет посетителей, можно заняться следующим: а) отписывать карты, а также различную отчётность, этой работы всегда в избытке; б) сходить в туалет; в) попить чай с медсестрой; г) обсудить с медсестрой некоторые служебные вопросы; д) поговорить с медсестрой о чём-либо помимо работы; е) зайти к более опытным коллегам за советом; ж) осуществить необходимые телефонные звонки пациентам; з) сходить при необходимости к заведующему отделением, заместителю главного врача или главному врачу.

Недавно в Минздравсоцразвитии внесены изменения в порядок выдачи больничных листов. Вроде будет упрощён порядок заполнения. Хорошо бы, но самое-то основное – каждая буковка в отдельной клеточке чёрной гелевой ручкой, чтобы читал компьютер, главное идеологическое новшество – наверняка останется без изменений. Придумали какую-то ерунду про совместителей, которым не дадут 2 больничных (и, по логике 3, 4, 5 и т.д., ведь многие работают в нескольких местах), если на каждой работе человек проработал менее 2 лет… Посмотрим, время покажет, что будет внедрено в практику. Пусть прислушиваются к главным врачам районных поликлиник, к заведующим отделениями поликлиник, к кафедрам поликлинической терапии и педиатрии, к участковым врачам и медсёстрам.